williamhill工商集团参保学生居民医保普通

门急诊医疗费统筹管理的暂行办法

（2013年9月修订）

根据广州市大学生城镇居民医疗保险有关规定，结合目前集团的情况，制定本办法。

第一条  本办法适用于我院参加广州市居民医保并足额及时缴交当年度居民医疗保险费的全日制就读的在校学生。

第二条  我院建立参保学生普通门急诊医疗保险待遇由集团统筹管理的制度。

住院、门诊特定项目、指定门诊慢性病的就医和医疗费用结算，按照居民医保有关规定执行，不在集团统筹管理范围之列。

第三条  根据《关于调整〈广州市城镇居民基本医疗保险试行办法〉有关规定的通知》（穗劳社医〔2009〕5号）的规定，由广州市医保局按规定标准定期拨付的普通门诊统筹管理费用，构成集团居民医保参保学生普通门诊专项资金，用于支付适用本办法的参保学生在指定的门诊医疗机构门（急）诊就诊发生的基本医疗费用及其他符合规定的普通门（急）诊基本医疗费用。

第四条  设立“williamhill工商集团学生医疗保险工作小组”为执行本办法的责任部门，具体人员名单及职责分工另行公布。“williamhill工商集团学生医疗保险工作小组”负责对本办法的执行进行监督检查，对专项资金进行管理，如发现违规情况，应及时上报集团医务室，并向市医保局报告，及时进行处理。

第五条  适用本办法的在校学生参保人本人在集团指定的医疗机构普通门（急）诊就医，属于基本医疗保险药品目录范围内的药费，由普通门诊专项资金和学生个人分担，按规定比例报销。每日最高支付限额100元/人；每月最高支付限额300元/人。

第六条  经集团医务室同意转诊到其他本市社会保险定点医疗机构门（急）诊发生的属于居民医疗保险基金支付范围的门诊药费；或法定假期、寒暑假或因病休学期间在户籍所在县范围内公立医疗机构，以及在外地实习期间在实习地所在县范围内公立医疗机构门（急）诊发生的属于居民医疗保险基金支付范围的门诊药费，按规定比例报销。

第七条  药费报销管理方法。先由学生参保人自费结算，后凭就诊门诊病历、正式的医疗收费票据、门诊药费清单、医保卡和学生证（或身份证），在集团规定的日期，向集团学生医疗保险工作小组申请报销。经集团学生医疗保险工作小组审核后，属于基本医疗保险药品目录范围内的药费，按规定比例报销。

第八条  有以下情形之一的，其有关医疗费用，普通门诊专项资金不予支付：

1、美容类；

2、自杀、自残的（精神病除外）；

3、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

4、明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用；

5、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；

6、国家、省、市规定的不予支付的其他情形。

第九条  集团学生医疗保险工作小组负责学生门诊医疗有关制度的制定，并采取定期和不定期会议的方式解决执行过程中出现的有关问题。

第十条  本办法自2013年9月1日起实施，本办法由集团学生医疗保险工作小组负责解释。